นพ.พิสิฏฐ์ บุญมา รพ.เลิดสิน
พ.ท.นพ. ชำนาญนิติ์ รุ้งพราย รพ.พระมงกุฎเกล้า
อนุสาขาเท้าและข้อเท้า
ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย
โรครองช้ำหรือโรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ คือ โรคที่เกิดจากการอักเสบและการเสื่อม ที่ตำแหน่งจุดเกาะของพังผืดใต้ฝ่าเท้า (Plantar Fascia) โรครองช้ำนี้ พบว่าเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ที่ทำให้เกิดอาการปวดใต้ฝ่าเท้า (Inferior heel pain) สาเหตุมาจากหลายปัจจัยประกอบกัน อาทิเช่น น้ำหนักตัวมาก อายุมาก ยืนทำงานเป็นระยะเวลานาน การวิ่งระยะทางไกล การใส่รองเท้าที่ไม่เหมาะสม และมีโรคเอ็นร้อยหวายตึง เป็นต้น ซึ่งหากผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและเหมาะสม จะทำให้อาการปวดลดลงและสามารถกลับไปทำกิจวัตรประจำวันหรือกลับไปเล่นกีฬาได้ดังเดิม นอกจากนี้การรักษาอย่างถูกวิธียังช่วยลดการกลับเป็นซ้ำได้อีกด้วย
อาการของโรครองช้ำ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแปล๊บๆ เหมือนมีอะไรมาทิ่มหรือแทงที่ตำแหน่งส้นเท้า ภายหลังจากการเดินก้าวแรกๆ หลังจากตื่นนอน หรือภายหลังจากการพักเท้าเป็นระยะเวลานานพอสมควร เช่น นั่งในรถ นั่งประชุมหรือนั่งทำงาน เนื่องจากการไม่ขยับข้อเท้าเป็นเวลานาน จะทำให้เกิดการยึดติดของพังผืดใต้ฝ่าเท้า และเมื่อผู้ป่วยลงน้ำหนักเดินก้าวแรกๆ จะทำให้เกิดการยืดของพังผืดใต้ฝ่าเท้าอย่างเฉียบพลัน จึงเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการปวดและเมื่อเดินไปสักพัก พังผืดใต้ฝ่าเท้าจะยืดออกเต็มที่ ทำให้แรงตึงลดลงอาการปวดจึงหายไป แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยบางรายจะมีอาการปวดกลับมาอีกครั้ง เนื่องจากใช้เท้ามาตลอดทั้งวัน ซึ่งลักษณะอาการปวด จะเป็นแบบปวดตื้อๆ หรือ ปวดตุบๆ ในช่วงค่ำหรือช่วงเย็น
การวินิจฉัยภาวะพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบหรือรองช้ำ อาศัยประวัติและอาการแสดงทางคลินิกเป็นสำคัญเพื่อช่วยในการวินิจฉัย สำหรับประวัติของผู้ป่วย จะมาด้วยเรื่องอาการปวดที่ใต้ส้นเท้าทันที ขณะลงเดินภายหลังจากตื่นนอนตอนเช้า และอาการปวดจะดีขึ้นภายหลังจากเดินไปได้ 3-5 ก้าว การตรวจร่างกายจะพบจุดกดเจ็บที่ใต้ส้นเท้าค่อนมาทางด้านในเล็กน้อย ดังรูปที่ 1
รูปที่ 1 แสดงจุดกดเจ็บบริเวณจุดเกาะของพังผืดฝ่าเท้า
อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องทำการตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกอาการปวดใต้ฝ่าเท้าจากภาวะอื่น เช่น โรคกระดูกส้นเท้าแตกร้าวหรือช้ำเลือด (Calcaneal stress fracture) กลุ่มอาการของเส้นประสาททิเบีย (Tibial nerve) ถูกกดทับ (Tarsal tunnel syndrome) ไขมันบริเวณส้นเท้าฝ่อ (Fat pad atrophy) หรือการปวดร้าวมาจากระบบประสาทส่วนต้น (refer pain) เป็นต้น
การส่งตรวจภาพรังสีใช้ในเพื่อแยกโรคจากสาเหตุอื่นหรือกรณีอาการรองช้ำไม่ดีขึ้น อาจจะพบกระดูกใต้ฝ่าเท้างอกดังรูปที่ 2 ซึ่งพบในผู้ป่วยโรครองช้ำได้ถึงร้อยละ 50
รูปที่ 2 แสดงกระดูกงอกบริเวณใต้ฝ่าเท้า
อาการปวดจากโรครองช้ำสามารถหายได้เองภายในเวลา 6-12 เดือน ซึ่งการรักษาแบบอนุรักษ์สามารถบรรเทาอาการปวดได้ร้อยละ 80-90
การรักษาแบบอนุรักษ์หรือการรักษาแบบประคับประคอง ประกอบด้วย
การยืดพังผืดใต้ฝ่าเท้าและการยืดเอ็นร้อยหวาย การยืดพังผืดฝ่าเท้าโดยตรงสามารถลดอาการปวดได้มากกว่าเนื่องจากเป็นการรักษาที่ตรงจุด แต่ในผู้ป่วยส่วนใหญ่พบว่ามีเอ็นร้อยหวายตึงหรือหดสั้น ทำให้อาการรองช้ำไม่หายหรือกลับเป็นซ้ำได้ จึงมีความจำเป็นต้องยืดเอ็นร้อยหวายควบคู่ไปด้วย โดยผู้ป่วยจะได้รับประสิทธิภาพสูงสุดหากทำการยืดทั้งสองตำแหน่ง
การใช้กายอุปกรณ์ เช่น การใช้แผ่นซิลิโคน หรือแผ่นรองพื้นรองเท้า จากผลการศึกษาพบว่า แผ่นรองพื้นรองเท้าแบบสำเร็จรูปหรือแบบสั่งตัดเฉพาะสามารถลดอาการปวดและการอักเสบได้ การใช้กายอุปกรณ์จะช่วยแก้ความผิดปกติของชีวกลศาสตร์ของเท้าในผู้ป่วยบางราย เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคเท้าแบนหรือโรคอุ้งเท้าสูง จะทำให้สมดุลของการกระจายน้ำหนักใต้ฝ่าเท้า จึงส่งผลทำให้ลดแรงที่กระทำต่อพังผืดใต้ฝ่าเท้า การใช้อุปกรณ์ดามข้อเท้า ให้อยู่ในท่าข้อกระดกขึ้น (neutral position) ช่วงกลางคืน (night Splint) จะช่วยป้องกันการหย่อนของพังผืดใต้ฝ่าเท้าและเอ็นร้อยหวาย เป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่มีเอ็นร้อยหวายตึงร่วมกับโรครองช้ำ
การรักษาด้วยการใช้คลื่นกระแทก (Extracorporeal Shock Wave Therapy; ESWT) เป็นการใช้คลื่นเสียงส่งไปที่ตำแหน่งจุดเกาะของพังผืดใต้ฝ่าเท้า คลื่นชนิดนี้จะทำให้เกิดการหลั่งสารที่ทำเกิดการกระตุ้นการสร้างเส้นเลือดใหม่ ส่งผลให้ลดอาการอักเสบและอาการปวดในผู้ป่วยโรครองช้ำ โดยมีการศึกษาพบว่าสามารถลดอาการปวดได้ถึง 1 ปี และโอกาสสำเร็จในการรักษาเฉลี่ยประมาณร้อยละ 70-80 อย่างไรก็ตามการรักษาดังกล่าว ต้องอาศัยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อป้องกันภาวะพังผืดถูกทำลายหรือมีเลือดออกในกระดูกส้นเท้าจากการใช้ความแรงที่มากเกินไป
การรักษาด้วยการฉีดยาเข้าที่ฝ่าเท้า จากผลการศึกษาพบว่าการฉีดยาเสตียรอยด์เข้าที่ส้นเท้า มีผลลดอาการปวดบวมเมื่อเทียบกับยาหลอกได้นาน 1-3 เดือน แต่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้และอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ เช่น การติดเชื้อ ไขมันที่ส้นเท้าฝ่อ พังผืดฝ่าเท้าขาด ผิวหนังบางลงและเปลี่ยนสี ปัจจุบันจึงไม่แนะนำวิธีการรักษานี้ เพราะภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นบางอย่าง เช่น ไขมันที่บริเวณส้นเท้าตาย ไม่สามารถให้รักษาได้และอาจจะส่งผลทำให้ปวดบริเวณส้นเท้าไปตลอดชีวิตได้
การรักษาลำดับแรกของภาวะพังผืดฝ่าเท้าอักเสบหรือโรครองช้ำ คือ การรักษาแบบประคับประคอง อย่างไรก็ตามเมื่อการรักษาดังกล่าวไม่บรรลุผลภายในระยะเวลา 6 – 12 เดือน อาจจะต้องพิจารณาการรักษาโดยการวิธีผ่าตัด แนวทางในผ่าตัดประกอบด้วย การผ่าตัดยืดพังผืดฝ่าเท้าออก (Plantar Fascia Release) การผ่าตัดยืดกล้ามเนื้อน่อง (Gastrocnemius Release) และ/หรือ การผ่าตัดเอากระดูกที่งอกที่ใต้ส้นเท้าออก (Calcaneal spur removal) ซึ่งผลการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด จะมีโอกาสสำเร็จประมาณร้อยละ 80-85 แต่อย่างไรก็ตามผู้ที่เข้ารับการผ่าตัด จำเป็นใช้เวลาในการฟื้นตัวประมาณ 3-6 เดือน และอาการปวดอาจไม่หายไปทั้งหมดรวมทั้งการผ่าตัดอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลผ่าตัดติดเชื้อ เส้นประสาทบาดเจ็บ หรือพังผืดฝ่าเท้าขาด ดังนั้นผู้ป่วยจึงจำเป็นต้อง ใคร่ครวญถึงข้อดีและข้อเสียก่อนที่จะตัดสินใจเข้ารับการผ่าตัด
